건강보험 산정특례로 의료비 부담 90%까지 줄여보세요!
건강보험 산정특례로 의료비 부담 90%까지 줄이고 경제적 부담 덜어보세요!
중증질환 진단은 건강뿐만 아니라 경제적으로도 큰 타격을 주는데요.
암, 희귀질환, 중증난치질환 등 고액 진료비가 발생하는 질환자들을 위해 건강보험공단에서는 본인부담률을 최대 90%까지 경감해주는 산정특례 제도를 운영하고 있습니다.
의사의 확진 후 30일 이내에 신청하면 확진일로부터 최대 5년간 혜택을 받을 수 있는데요.
질환별로 다른 적용기간과 본인부담률을 적용받기 때문에 자신의 질환에 맞는 정보를 확인하는 것이 중요합니다.
지금부터 건강보험 산정특례 제도의 대상자, 신청방법, 적용기간부터 재등록 방법까지 자세히 알아보도록 하겠습니다.
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건강보험 산정특례
암, 희귀질환, 중증난치질환, 중증치매, 중증화상, 결핵 등 진료비 부담이 높은 질환자에게 본인부담률을 경감해주는 제도입니다.
의사가 해당 질환으로 확진한 경우 병원에 비치된 「건강보험 산정특례 등록 신청서」를 작성하여 건강보험공단 지사나 요양기관에 제출하면 됩니다.
확진일로부터 30일 이내에 신청하면 확진일부터 혜택을 받을 수 있습니다.
아래 링크를 누르면 가까운 건강보험공단 지사에서 신청할 수 있습니다.
대상자
중증질환자(암, 뇌혈관질환, 심장질환, 중증화상, 중증외상), 희귀질환자, 중증난치질환자, 중증치매, 결핵환자 및 잠복결핵감염자가 산정특례 대상입니다.
암환자, 희귀질환자, 중증난치질환자는 본인부담률이 5~10%로 경감되며, 결핵환자는 본인부담금이 면제됩니다. 각 질환별로 특정기호가 부여되어 산정특례가 적용됩니다.
아래 링크를 누르면 질환별 상세 내용을 확인할 수 있습니다.
연장
중증치매 산정특례(V810)는 연간 60일 한도로 적용되며, 요양병원을 제외한 병원급 이상 의료기관에서 신경과 또는 정신과 전문의가 의료적으로 필요하다고 인정하는 경우 추가로 60일을 연장 받을 수 있습니다.
연장을 위해서는 「중증치매 산정특례 사전승인(변경) 신청서」와 의사소견서를 작성하여 건강보험공단에 직접 신청해야 합니다.
아래 링크를 누르면 중증치매 산정특례 사전승인 신청서를 다운로드할 수 있습니다.
신청
신청은 의사가 해당 질환으로 확진한 후 병원에 비치된 「건강보험 산정특례 등록 신청서」를 작성하여 건강보험공단 지사 또는 요양기관에 제출하면 됩니다.
암, 희귀질환, 중증난치질환, 중증치매, 중증화상은 별도의 신청서가 있으며, 결핵의 경우 질병관리청에 결핵환자신고보고 후 산정특례 등록 신청이 필요합니다.
단, 심장질환, 뇌혈관질환, 중증외상은 별도 등록 절차 없이 병원 측의 요양급여비 청구만으로 혜택을 받을 수 있습니다.
아래 링크를 누르면 질환별 산정특례 등록 신청서를 다운로드할 수 있습니다.
재등록
산정특례 기간이 종료되어도 계속 치료가 필요한 경우 재등록이 가능합니다.
암은 종료 시점에 잔존암, 전이암이 있거나 재발이 확인되는 경우, 희귀질환과 중증난치질환은 해당 질환의 잔존이 확인되는 경우, 중증치매는 종료 시점에 일정 검사결과를 충족하는 경우, 중증화상은 종료일로부터 2년 이내 수술을 받는 경우 재등록이 가능합니다.
종료예정일 3개월 전부터 신청할 수 있습니다.
아래 링크를 누르면 재등록 기준에 대해 자세히 알아볼 수 있습니다.
적용기간
산정특례 적용기간은 질환별로 다릅니다.
암, 희귀질환, 중증난치질환, 중증치매는 확진일부터 5년, 중증화상은 1년, 결핵은 치료종료일까지, 잠복결핵감염은 1년간 적용됩니다.
확진일부터 30일 이내 신청 시 확진일부터 적용되지만, 30일 경과 후 신청하면 신청일부터 적용됩니다.
뇌혈관질환과 심장질환은 각각 최대 30일(단, 복잡 선천성 심기형질환자, 심장이식 60일)간 적용됩니다.
아래 링크를 누르면 질환별 적용기간을 확인할 수 있습니다.
적용범위
산정특례는 외래 또는 입원진료, 질병군 입원진료, 고가의료장비(CT, MRI, PET) 사용 및 약국 이용 시 요양급여비용에 대해 본인부담률을 경감합니다.
암과 중증화상은 5%, 희귀질환과 중증난치질환은 10%의 본인부담률이 적용됩니다.
단, 전액본인부담금과 비급여 항목은 제외되며, 입원 중 식대와 2·3인실 입원료는 건강보험법 시행령에 명시된 본인부담률이 적용됩니다.
아래 링크를 누르면 본인부담률 경감 혜택에 대해 자세히 알아볼 수 있습니다.